Pflegegrad bei privater Pflegeversicherung: Begutachtung durch Medicproof
Kurz gesagt
Wer privat pflegeversichert ist, wird nicht vom Medizinischen Dienst der gesetzlichen Kassen begutachtet, sondern von Medicproof. Die Pflegegrade und der Maßstab der Begutachtung sind dieselben wie in der sozialen Pflegeversicherung.
Privat Pflegeversicherte stellen den Antrag bei ihrem Versicherungsunternehmen. Dieses beauftragt für die Begutachtung in der Regel Medicproof, den medizinischen Gutachterdienst der privaten Versicherer. Der Medizinische Dienst (MD) ist dagegen für Mitglieder gesetzlicher Pflegekassen zuständig. Ob Sie von einem der beiden begutachtet werden, hängt also allein davon ab, wo Sie pflegeversichert sind.
Medicproof begutachtet, wenn Sie privat pflegeversichert sind
Die private Pflege-Pflichtversicherung folgt den Vorgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung. Das gilt für die Definition der Pflegebedürftigkeit, für die fünf Pflegegrade und für das Begutachtungsinstrument. Medicproof bewertet Ihre Selbständigkeit in denselben sechs Modulen wie der MD. Das Ergebnis ist ein Gutachten, auf dessen Grundlage Ihr Versicherer über den Pflegegrad entscheidet.
| Merkmal | Gesetzlich versichert | Privat versichert |
|---|---|---|
| Antrag bei | Pflegekasse | privatem Versicherungsunternehmen |
| Begutachtung durch | Medizinischer Dienst | Medicproof |
| Maßstab | sechs Module, Punktesystem | derselbe Maßstab |
| Pflegegrade | 1 bis 5 | 1 bis 5 |
Die Details zum Ablauf finden Sie auf der Seite zur Begutachtung. Sie gelten für Medicproof gleichermaßen.
Sie möchten die Punkte einmal selbst durchgehen? Zum Pflegegrad-Rechner →
Der Antrag läuft über Ihren Versicherer
Den Antrag stellen Sie bei Ihrer privaten Pflegeversicherung, nicht bei Medicproof. Ein formloser Hinweis, dass Sie Pflegeleistungen beantragen möchten, genügt für den Anfang; der Versicherer schickt Ihnen anschließend die Unterlagen. Die Schritte entsprechen im Kern dem Ablauf bei Pflegegrad beantragen.
Sprechen Sie Medicproof nicht selbst an, um einen Antrag zu stellen. Der Auftrag kommt vom Versicherer.
Die sechs Module bestimmen das Ergebnis, nicht die Diagnose
Auch bei Medicproof zählt nicht, welche Erkrankung vorliegt, sondern wie selbständig Sie im Alltag sind. Zwei Menschen mit derselben Diagnose können dadurch ganz unterschiedlich eingestuft werden. Die Module gehen mit folgender Gewichtung in die Gesamtpunktzahl ein:
| Modul | Gewichtung |
|---|---|
| Mobilität | 10 % |
| Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 % |
| Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 15 % (nur das höhere der beiden Module Kognition und Verhalten zählt) |
| Selbstversorgung | 40 % |
| Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen | 20 % |
| Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | 15 % |
Beispiele: Im Modul Mobilität geht es etwa um Fortbewegung innerhalb der Wohnung und Treppensteigen, in der Selbstversorgung um Waschen, Anziehen und Essen. Wie viele Punkte sich ergeben und welcher Pflegegrad daraus folgt, entscheidet der Versicherer anhand des Gutachtens.
Der Hausbesuch folgt dem bekannten Ablauf
Bei der Begutachtung wird besprochen, was Sie selbständig können und wobei Sie Hilfe brauchen. Schildern Sie den Alltag offen und so, wie er an einem durchschnittlichen, nicht an einem besonders guten Tag aussieht.
So bereiten Sie sich vor:
- Führen Sie vorab ein Pflegetagebuch, um den tatsächlichen Hilfebedarf festzuhalten.
- Halten Sie Arztberichte, Medikamentenliste und vorhandene Hilfsmittel bereit.
- Lassen Sie, wenn möglich, eine Person dabei sein, die den Alltag kennt.
- Nutzen Sie die Checkliste zur Begutachtung.
Zur Orientierung können Sie den Pflegegrad-Rechner verwenden. Er ersetzt kein Gutachten und garantiert kein Ergebnis. Geben Sie dort und auf dieser Seite keine persönlichen Gesundheitsdaten ein, die Sie nicht preisgeben möchten.
Leistungen richten sich nach dem Versicherungsvertrag
Privat Versicherte haben Anspruch auf Leistungen, die denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Ob und in welcher Form Sie Pflegegeld, Sachleistungen oder Erstattungen erhalten, regelt Ihr Versicherungsvertrag mit den Versicherungsbedingungen. Die Abrechnung kann sich im Verfahren unterscheiden, zum Beispiel durch Erstattung nach Vorlage von Rechnungen. Prüfen Sie Ihre Bedingungen und fragen Sie bei Unklarheiten Ihren Versicherer.
Die Beträge der gesetzlichen Pflegeversicherung sind eine hilfreiche Orientierung. Einen Überblick bietet Leistungen der Pflegekasse.
Gegen das Ergebnis können Sie Widerspruch einlegen
Ist der Bescheid Ihres Versicherers aus Ihrer Sicht zu niedrig, können Sie dagegen vorgehen. Lesen Sie den Bescheid genau, fordern Sie das Gutachten an und vergleichen Sie es mit Ihrem Alltag. Achten Sie darauf, ob Hilfebedarfe fehlen oder anders dargestellt wurden, als Sie sie erleben. Das Vorgehen ähnelt dem bei der gesetzlichen Kasse; Grundlagen dazu finden Sie unter Widerspruch einlegen. Wenn sich der Zustand später verschlechtert, kommt eine Höherstufung in Betracht.
Als nächsten Schritt halten Sie Ihre Versicherungsunterlagen bereit und starten den Antrag über Ihren Versicherer, wie unter Pflegegrad beantragen beschrieben.
Häufige Fragen
Was ist Medicproof?
Medicproof ist der medizinische Gutachterdienst der privaten Versicherungsunternehmen. Er begutachtet im Auftrag des Versicherers, ob und in welchem Grad Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Ist die Begutachtung bei Medicproof strenger als beim Medizinischen Dienst?
Der Maßstab ist derselbe: sechs Module und die gleichen Pflegegrade. Entscheidend ist Ihre tatsächliche Selbständigkeit im Alltag, nicht die Stelle, die begutachtet.
Bei wem stelle ich den Antrag als Privatversicherter?
Bei Ihrem privaten Pflegeversicherer. Dieser beauftragt dann die Begutachtung. Sie müssen sich nicht selbst an Medicproof wenden.
Bekomme ich als Privatversicherter dieselben Leistungen?
Die Leistungen sind denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig. Die genauen Bedingungen und die Abrechnung ergeben sich aus Ihrem Versicherungsvertrag.
Quellen
- Sozialgesetzbuch XI — Soziale Pflegeversicherung — Rechtsgrundlage aller Leistungen und ihrer Beträge.
Beträge geprüft am 2. November 2026. Maßgeblich ist immer der Bescheid Ihrer Pflegekasse.
Nächste Schritte
- Antrag bei Ihrem Versicherer stellen
Teilen Sie Ihrer privaten Pflegeversicherung mit, dass Sie Leistungen beantragen, und lassen Sie sich die Unterlagen schicken.
Zum Ablauf des Antrags → - Auf den Hausbesuch vorbereiten
Pflegetagebuch führen und Unterlagen bereithalten, damit der Hilfebedarf vollständig erfasst wird.
Zur Checkliste → - Bescheid prüfen
Bei Zweifeln am Ergebnis den Widerspruch vorbereiten.
Widerspruch einlegen →